 VITAMINE K ET MALADIE HÉMORRAGIQUE DU NOUVEAU-NÉ
Condensé rédigé par José P. Gélinas
Maladie – origines et symptômes
Immédiatement après la naissance, les poupons nés dans les hôpitaux reçoivent une injection de vitamine K. Cette pratique est fort recommandée. Même si elle pouvait présenter certains effets secondaires, elle réduit les risques d’une condition mortelle: l’hémorragie du nouveau-né.
Townsend a identifié la maladie hémorragique du nouveau-né (MHNN) pour la première fois il y a plus de 100 ans. Cette maladie se présente sous forme de saignements imprévus, souvent accompagnés d’une hémorragie gastro-intestinale et d’ecchymoses et, dans de nombreux cas, d’une hémorragie intracrânienne.
Les nouveau-nés les plus susceptibles de développer le MHNN sont:
- les bébés prématurés;
- les bébés dont les parents ont des désordres de coagulation;
- les bébés dont les mères prennent des anticoagulants, des anticonvulsifs, de l'aspirine, des antibiotiques;
- les bébés nés avec des forceps ou des ventouses;
- les bébés nés de façon précipitée.
Classiquement, les troubles hémorragiques surviennent entre le 2ième et 10ième jour de vie. La maladie hémorragique du nouveau-né est décrite comme un saignement spontané, dû au manque de vitamine K, chez tout bébé de moins de six mois. De façon typique, le 2ième ou 3ième jour après la naissance, le bébé a surtout du sang dans les selles, il peut aussi avoir du sang dans les urines, des hématomes, des saignements venant du nombril ou d'un site d'injection s’il en a eu à la naissance. Le plus redoutable des saignements est celui dans le cerveau. Elle survient presque exclusivement chez les nourrissons allaités qui n’ont pas reçu de vitamine K, et/ou qui souffrent de troubles connus (problème de foie, prise d’antibiotique, etc.) pour induire en eux-mêmes une carence de cette vitamine. Dans cette forme, les hémorragies intracrâniennes sont fréquentes, le taux de mortalité et de séquelles neurologiques est élevé.
Il existe une troisième forme de maladie, qui est la plus rare. Elle survient chez les enfants de femmes traitées pour épilepsie (le plus souvent par barbituriques ou hydantoïne) ; les hémorragies surviennent dès le 1er jour de vie, à n’importe quel endroit du corps lorsque le bébé ou sa mère sont traités avec du phenytoin sodium (Dilantin) ou du phénobarbital. Ces médicaments contrecarrent l'action de la vitamine K, de sorte qu'on peut avoir des hémorragies dès la naissance. Les composés du coumarin sont aussi des antagonistes de la vitamine K et peuvent traverser la barrière placentaire. Ces cas répondent à un traitement par vitamine K, mais on ignore encore exactement quelle est la raison exacte de ce type d’hémorragies.
Le métabolisme de la vitamine K est quasiment impossible si le bébé (ou sa mère) a reçu des antibiotiques... ce qui est quasiment inévitable en milieu hospitalier ou la plupart des mères sont perfusés aux antibiotiques pour éviter les infections foudroyantes.
Étant données les hautes doses de narcotiques administrées et les techniques d'extraction brutales (aspiration, forceps, traction sur la tête, etc.), certains chercheurs pensent que l'habitude de donner de la vitamine K est issue du besoin de protéger le nouveau-né contre des situations iatrogéniques [causées par la médecine] plutôt que comme solution de problèmes inhérents aux bébés nés dans des conditions normales. Malgré ses risque (jaunisse et certaines formes de leucémie infantile, après injection), c'est une intervention simple, efficace et nécessaire, mais elle n'est peut-être pas obligatoire lorsque les bébés naissent sans traumatisme ni médication.
Vitamine K - taux et concentration
En premier lieu, il faut savoir qu'il y a 3 sortes de vitamine K: la K1, la K2 et la K3.
La K1 se trouve dans des substances végétales, par exemple le brocoli et l'huile d'olive. La K2 est d'origine animale, produite par l'intestin grêle du bébé et assimilée en petites quantités, et la K3 est la vitamine de synthèse administrée médicalement.
Chez les enfants et les adultes, une grande partie de la vitamine K est produite par les bactéries de l’intestin, mais on en retrouve également dans l’alimentation. À la naissance, cependant, la réserve de vitamine K est très faible. En effet, au cours de la grossesse, la vitamine K ne traverse pas le placenta et après la naissance, l’intestin du nourrisson ne possède pas assez de bactéries pour en produire lui-même. Comme le lait maternel en fournit très peu, il peut se passer plusieurs semaines avant que les bactéries de l’intestin du nourrisson entament la production de vitamine K. De plus, bien que les préparations pour nourrisson en soient enrichies, les réserves de cette vitamine demeurent faibles pendant plusieurs jours.
La vitamine K est synthétisée dans l'intestin. Ces vitamines se dissolvent dans des corps gras. Ce qui fait que leur assimilation par le bébé exige la présence de graisses dans son alimentation. L’intestin du nouveau-né est stérile à la naissance et il faut quelques jours pour que la synthèse se fasse. Le lait maternel contient peu de vitamine K, prédisposant ainsi les nouveau-nés à la maladie. Cependant, vous devez savoir qu'il existe des controverses à cette théorie. La concentration de vitamine K dans le lait humain varie beaucoup d'une femme à l'autre et même chez une même femme d'un test à l'autre. Certaines études suggèrent que la diminution des facteurs liés à la présence de vitamine K chez un nouveau-né à terme et en santé serait plutôt liée à la diminution de la synthèse par le foie de tous les facteurs de coagulation.
Lors de l’analyse de Greer en 1991, ils se sont aperçus que le taux de vitamine K dans le lait des mères d'enfant atteint du MHNN n'était pas plus bas que celui des enfants non atteints du MHNN dans la plupart des cas; concluant ainsi qu'on ne devrait pas recommander de donner systématiquement de la vitamine K aux enfants qui sont allaités exclusivement. Il semble que le volume de lait ingéré dans les premiers jours soit un des facteurs les plus importants. Et comme le colostrum est très riche en vitamine K, l'Organisation Mondiale de la Santé suggère que la principale raison pour laquelle les bébés allaités ne reçoivent pas une quantité suffisante de vitamine K est directement reliée aux façons de les nourrir. Étant donné que le colostrum et le lait de fin de tétée ont de hautes concentrations de vitamine K, les bébés devraient pouvoir téter sur chaque sein aussi souvent et aussi longtemps qu'ils le désirent. La vitamine K se trouve surtout dans la partie grasse du lait, et la quantité de gras absorbé par le bébé dépend du temps d’allaitement. Finalement, la quantité de vitamine K tend à être plus importante chez les femmes qui ont un régime alimentaire riche en matières grasses de qualité (huile d’olive, poisson gras, noix, lentilles, etc.).
En ce qui concerne les laits artificiels, faits à base de lait de vache qui contiendrait environ 2 fois plus de vitamine K que le lait maternel, la concentration de la vitamine K qu’on ajoute peut atteindre parfois une densité 10 fois plus élevée, avec des dépassements de doses pouvant aller jusqu'à 100% (source Midwifery Today). Ajoutons à cela la vitamine injectée ou administrée à la naissance. On comprend alors que les enfants nés en hôpital, et allaités artificiellement, sont soumis à des doses de vitamine K de 20 fois supérieures à ceux qui ne reçoivent rien d'autre que le lait maternel. Si l'on considère cela comme une protection utile pour des bébés qui seraient plus à risques (ou simplement sous l'effet d'antibiotiques, donc incapables de fabriquer leurs propres vitamines K), il est raisonnable de se questionner sur les effets secondaires potentiels des doses massives.
L'administration de vitamine K à la naissance induit une augmentation rapide du taux de celle-ci et des facteurs de la coagulation en dépendant. L'injection intra musculaire amène un taux sérique très élevé au départ, avec une baisse progressive s'étalant sur des mois. La recommandation la plus couramment admise au niveau international est l'injection de 1 mg de vitamine K à la naissance ; il n'est pas nécessaire d'en redonner par la suite si l'enfant est en bonne santé et que la mère est correctement nourrie.
Au terme des études menées, et en tenant compte de la fréquence de la maladie hémorragique du nouveau-né, certains chercheurs soulignent l’intérêt d’un traitement prophylactique par la vitamine K chez la mère en fin de grossesse associée à un équilibre nutritionnel pour prévenir la forme précoce, ainsi que le fait de renforcer la prise systématique devitamine Kpar le nouveau-né après la naissance pour prévenir les formes classiques et tardives.
Publicité
La prophylaxie chez le nourrisson
La maladie hémorragique du nourrisson par carence en vitamine K reste un problème. Même dans nos pays, les modalités d’administration de la vitamine K à titre prophylactique restent mal étudiées et controversées.
Actuellement, il est recommandé de donner à tous les nouveau-nés de la vitamine K à la naissance, de préférence par voie intramusculaire. Toutefois, de vives controverses existent encore sur cette prophylaxie.
En 1988, la Société canadienne de pédiatrie (SCP) indiquait que 2,0 mg devitamine Kadministrés par voie orale dans les six heures suivant la naissance constituaient une solution acceptable . Cette proposition était émise avant que l’on avance l’hypothèse selon laquelle le risque de cancer infantile augmente après l’administration de vitamine K par voie intramusculaire peu après la naissance, une suggestion qui a été invalidée par la suite. Bien que d’autres pays se soient joints au Canada pour recommander l’administration orale de vitamine K, les États-Unis ont continué de prôner l’utilisation de la voie intramusculaire en soulignant qu’il n’existait aucune présentation orale approuvée. La SCP est d’avis qu’en raison des renseignements disponibles, il lui faut modifier ses recommandations.
On a récemment évalué le mode d’administration de lavitamine K aux nouveau-nés. Les décisions cliniques doivent être prises en tenant compte des meilleures observations disponibles, malgré la controverse et l’absence de réponse définitive à de nombreuses questions cliniques. Il faut également tenir compte des dommages potentiels au bébé.
Bien qu’on n’ait fait état d’aucune complication d’importance après 420 000 injections intramusculaires devitamine Kaux nouveau-nés, les effets psychologiques des injections intramusculaires sur les nouveau-nés et leurs parents demeurent inconnus. On a observé que la douleur ressentie pendant la période néonatale pourrait avoir des effets prolongés. Toutefois, les bénéfices de l’administration systématique devitamine K sont clairement démontrés, et l’administration la plus efficace qui soit s’impose. Les recommandations de la SCP énoncées en 1988 visaient à procurer les avantages de lavitamine K aux nouveau-nés tout en leur évitant la douleur. Ces recommandations préconisaient l’administration devitamine Kpar voie orale au moyen d’une préparation conçue pour être utilisée par voie parentérale, ce qui constituait un régime démontré comme efficace, pratique et économique.
Des rapports font foi d’expériences réussies d’utilisation de la prophylaxie à lavitamine Kpar voie orale pour les nouveau-nés, mais l’analyse des données scientifiques déclarées appuie le recours à la vitamine K par voie intramusculaire plutôt que par voie orale après la naissance.
Lorsqu'en Allemagne et en Australie, notamment, on a adopté systématiquement l'administration par voie orale, aussitôt les statistiques d'hémorragie ont augmente. Principalement les hémorragies dans les 4 ou 5 semaines suivant la naissance, parce que l'injection continue a être absorbée lentement alors que par voie orale le produit est rapidement évacué.
Même si une étude danoise indique qu’un programme d’administration devitamine Kpar voie orale toutes les semaines jusqu’à l’âge de trois mois réduit l’incidence de MHNN tardive par rapport à l’administration d’une dose unique, un schéma posologique de doses répétées ne semble pas exécutable en raison du peu de constance des parents.
Par ailleurs, étant donné le risque plus élevé de MHNN tardive après une seule dose orale de vitamine K suivant la naissance par rapport à l’injection intramusculaire et la possibilité que 50 % des nourrissons atteints de MHNN tardive présentent une hémorragie intracrânienne grave, l’administration devitamine Kpar voie intramusculaire semble la plus prudente. Les doses orales répétées devraient être réservées aux nourrissons dont les parents refusent que leur bébé reçoive de lavitamine Kpar voie intramusculaire après la naissance.
Résumé des recommandations
La vitamine K1 devrait donc être administrée sous forme de dose intramusculaire unique de 0,5 mg (poids à la naissance de 1 500 g ou moins) ou de 1,0 mg (poids à la naissance de plus de 1 500 g) à tous les nouveau-nés dans les six heures suivant la naissance, après la stabilisation initiale du bébé et une durée d’interaction convenable entre le nouveau-né et la mère, le père.
Dans le cas des nouveau-nés dont les parents refusent l’injection intramusculaire, le médecin devrait recommander une dose orale de 2,0 mg de vitamine K1 au moment du premier boire. (Une minorité des membres du comité sont d’avis que les médecins devraient avoir la possibilité de recommander l’administration orale devitamine Kaux nouveau-nés dont ils assurent le suivi). Seule la forme parentérale de vitamine K est offerte pour l’administration orale puisqu’il n’existe aucune présentation orale approuvée. Il faut alors répéter le traitement entre l’âge de deux et quatre semaines, puis entre l’âge de six et huit semaines. Il convient d’avertir les parents de l’importance des doses de rappel et du risque plus élevé de MHNN tardive (y compris la possibilité d’hémorragie intracrânienne) lorsque ce schéma posologie es
t adopté.
Autres articles dans intervention médicale
|
